Q: Lỗi lầm đắt giá nào do những sai sót từ bàn phím gây ra?
A: Viktor T. Toth, Chuyên gia IT pro, nhà vật lý bán thời gian
=========
Lúc đó là năm 1985 và bạn thì đang phải chịu đựng ung thư. May mắn thay, nhờ phép màu của công nghệ thế kỷ 21, người ta có thể điều trị được chứng ung thư đó. Bệnh viện sở hữu một trong những chiếc máy xạ trị mới nhất, tuyệt vời nhất, chiếc Therac-25, do Atomic Energy of Canada Limited chế tạo. Không như các loại máy trước đó, chiếc Therac-25 được điều khiển hoàn toàn bằng máy tính; sai sót của con người chỉ là chuyện quá khứ mà thôi.
Kỹ thuật viên này sẽ cài đặt cho máy và điều chỉnh lượng phóng xạ. Các ngón tay của cô di chuyển thật nhanh chóng. Cô đã làm việc này nhiều lần rồi mà. Dù vậy, cô ấy hơi mệt mỏi và thi thoảng, các ngón chỉ gõ theo thói quen mà thôi; cô đã vô tình chọn vào điều trị bằng tia-X trước khi nhận ra sai lầm của mình, cô nhanh chóng quay lại mục phía trước bằng cách bấm vào mũi tên chỉ lên trên bàn phím, và gõ một phím E để chọn mục điều trị bằng chùm tia electron, và rồi di chuyển tiếp để hoàn thành việc cài đặt.
Giao diện người dùng của chiếc Therac-25. (Nguồn: MIT, Hands-on Assignment (Therac-25) )
Người ta bảo rằng bạn sẽ chẳng cảm nhận được điều gì đâu. Tuy vậy, khi chiếc máy hoạt động, bạn có cảm giác như thể mình vừa bị nướng và bị sốc điện cùng một lúc vậy. Bạn nhảy khỏi giường điều trị và phóng ra khỏi căn phòng, vừa chạy vừa hét. Chẳng ai hiểu nổi chuyện gì đã xảy ra. Thực tế là, có không ít người nghi rằng bạn tưởng tượng ra mọi chuyện, hơi hoang tưởng, có lẽ là vậy.
Nhưng vào hôm sau, da bạn bắt đầu có dấu hiệu của bỏng bức xạ, và từ đó người ta sớm xác định được rằng bạn đã nhận được một lượng bức xạ có thể gây tử vong. Sức khỏe bạn xấu đi nhanh chóng và rồi cuối cùng, bạn rơi vào tình trạng hôn mê. Vài tuần sau đó, bạn ra đi luôn.
Chiếc Therac-25 sử dụng máy gia tốc electron tuyến tính* phát ra các electron mang năng lượng lớn (lên tới 25 MeV). Các electron này có thể được dùng để xạ trị trực tiếp, hoặc có thể đặt mục tiêu nào đó trên đường đi của chúng, từ đó giảm tốc các electron xuống đồng thời chuyển số năng lượng đó vào tia X (nói chuẩn thì là bức xạ gamma). Tuy nhiên, khi có một mục tiêu như thế, cần phải có được một chùm tia mạnh hơn nhiều, bởi lẽ phần lớn electron sẽ được mục tiêu đó hấp thu; chỉ một phần nhỏ trong số năng lượng của chúng được chuyển thành photon gamma.
Sau nhiều sự cố, một kỹ sư y vật lý cùng một kỹ thuật viên đã làm việc không biết mệt mỏi cùng nhau và cuối cùng, họ đã có khả năng tái hiện lại điều kiện lỗi đó. Chuyện chỉ do vô tình ấn một chữ X trong mục chọn phương pháp trị liệu mà thôi, sau đó di chuyển tới cuối màn hình để nhập các giá trị khác, tiếp đến là nhanh chóng quay lại mục ‘trị liệu’, thay đổi chữ X thành một chữ E, và lại di chuyển con trỏ về phía đáy, tất cả diễn ra trong vòng 8 giây đồng hồ.
Với một kỹ thuật viên thiếu kinh nghiệm, điều này sẽ mất nhiều thời gian hơn thế. Nhưng đối với người đã biết việc rồi, và lại làm việc nhanh trên một bàn phím quen thuộc nữa thì, 8 giây không phải chuyện ít gặp.
Kết quả là: nó đã lựa chọn một chùm tia electron mạnh hơn nhiều, song lại không có mục tiêu ở tại vị trí cần thiết của nó. Chùm tia electron bắn trực tiếp vào bệnh nhân, gây phơi nhiễm phóng xạ chết người.
Thật buồn là, phần mềm thực sự đã hiện lên một điều kiện lỗi, song thông điệp bí ẩn kia ("Malfunction 54") chẳng có ý nghĩa gì với người điều khiển không quen với việc nhìn thấy những thông điệp khó hiểu như thế. Hơn nữa chỉ bằng một nút bấm, người ta có thể xóa tin nhắn đó và cho phép quá trình điều trị tiếp tục.
Giờ bạn hiểu rồi đó. Một lỗi bàn phím đơn giản... và sáu người đã bị thương do chiếc máy nhẽ ra phải chữa trị cho họ, ba người đã chết.
Tất nhiên, không phải do lỗi của người điều khiển. Đó là một thứ phần mềm cẩu thả, kết hợp với sự tự tin thái quá vào máy móc vi tính hóa, từ đấy phá hủy các khóa liên động phần cứng và cho phép máy móc có thể hoạt động sai sót kiểu này.
Chiếc Therac-25 vẫn còn là một bài học đắt giá cho tới tận ngày hôm nay, và không phải chỉ trong thiết kế phần mềm thôi đâu. Các kỹ sư giờ đã đỡ tin tưởng phần mềm hơn rồi, có khi còn nghi ngờ mạnh ấy chứ. Khóa liên động phần cứng chưa ra đi được đâu. Không may là, ba người đã phải trả giá bằng mạng sống của chính mình để dạy chúng ta bài học này.
*Lần trước lúc trả lời câu hỏi này, tôi đã nói rằng chiếc Therac-25 là một máy coban. Tôi không biết mình bị ám kiểu gì mà lại đi nói thế, bởi lẽ tôi có nhiều sách trên kệ nhà mình mô tả chi tiết vụ Therac-25 này.
Share cho các bác mẫu trang 404 mang phong cách Halloween.Hàng này mình lấy từ ThemeForest không biết có bị bản quyền không. Password giải nén trong file .zip đã ghi rồi nhé.
